別添様式第3号
　　　令和　　年　　月　　日　　

　　　稲敷地方広域市町村圏事務組合　管理者　殿　

共同企業体の名称　〇〇・〇〇特定建設工事共同企業体
　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印　　
競争入札参加資格確認申請書
　　令和　　年　　月　　日付けで入札公告のありました「　　　　　　　」に係る競争入札に参加する資格について、確認されたく、下記の書類を添えて申請します。
　　なお、当該契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと並びに添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
　1　入札公告記３⑵⑧及び記３⑶①に定める履行実績を記載した書面
　2　入札公告記３②⑨及び記３⑶⑤に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面