様式第５号　(第１３条関係)　　　　
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設　置　届　出　書	
年　　月　　日
殿
届　出　者
住　所
（電話　　　　　　　　）
氏　名　　　　　　　　　　　　	
対象物
防　火	所在地	電話	
	名称		用途		
設置場所	構造	場所	床面積	
		屋内 (　　階)・屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電　圧	
Ｖ	全出力又は
定格容量	ＫＷ
ＡＨ・セル	
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設 備 の
概　  要	種　　類	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
			
主任技術者氏名		
工事施工者	住所	電話	
	氏名		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
３　電圧欄には，変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
４　全出力又は定格容量の欄には，急速充電設備，燃料電池発電設備，発電設備
又は変電設備にあっては全出力を，蓄電池設備にあっては定格容量を記入する
こと。
５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に転載して添付すること。
６　※印の欄は，記入しないこと。
７　当該設備の設計図書を添付すること。