様式第2号(第9条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　火災予防条例第23条第1項の規定による禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物又は場所	所在地	電話(　)　　　　　　番	
	名称	　	用途	　	
	関係者住所	　	
	氏名	　	
指定場所	階	　	階の用途	　	
	名称	　	場所の用途	　	
	構造	　	内部仕上	　	
解除を受けようとする行為	種類	喫煙，裸火使用，危険物品持込み	
	期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	(年齢　　歳)男，女　	
火災予防上講じた措置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　　　3　行為者が2人以上の場合は，その所属氏名，年齢性別を記載した書類を添付すること。
　　　4　※印の欄は，記入しないこと。