様式第6号(第13条関係)
ネオン管灯設備設置届出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

届出者　　　　(電話　　　番)　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　番　	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に記載して添付すること。
　　　4　※印の欄は，記入しないこと。
　　　5　当該設備の設計図書を添付すること。