様式第8号(第14条関係)
火災とまぎらわしい煙又は火
炎を発するおそれのある行為	の届出書	

年　　月　　日　
　　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
電話(　)　　　　番　
氏名　　　　　　　　　　　	
焚火日時	月　　　日	午前
午後	時～	午前
午後	時まで　	
焚火場所	　	
焼却物品名および数量	　	
目的	　	
責任者	住所	電話(　)　　　　　番　	
	氏名	(年齢　　　　歳)　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　その他必要な事項欄には，消火準備の概要，その他参考事項を記入すること。
　　　4　※印の欄には記入しないこと。