様式第12号(第14条関係)
道路工事届出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　殿

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は，記入しないこと。
　　　4　工事施工区域の略図を添付すること。