様式第5号の2(第33条第3項関係)その1
建設工事変更請負契約書(第　回)①

工事名
工事場所	　収入印紙	

　発注者　龍ケ崎市と受注者　　　　　　　　　とが　　　　　年　　月　　日に締結した請負契約については、各々の対等な立場における合意に基づいて、次のとおり変更する。
1　変更工期　　②　　年　　月　　日から　　　　　延長
　　　　　　　　　　 年　　月　　日まで　　　　　短縮	　日間	
2　請負代金変更額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　増減
　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	　　　　　　　　　　　　　　　増減	
3　請負代金変更額に対する契約保証金変更額　増減　・　免除
4　解体工事に要する費用等に係る変更事項　別紙のとおり
5　変更設計図書　別冊のとおり
6　その他の変更事項　別紙変更通知書のとおり
7　特約条件
　　　この契約は、議会の議決に付すべき契約及び財産の取得又は処分に関する条例(昭和39年龍ケ崎市条例第12号)第2条の規定により市議会の議決を得るまでは仮契約とし、市議会の議決を得たる後本契約としての効力を有する。

　この契約の締結を証するため本書2通を作成し、当事者記名押印の上、各自1通を保有する。
　　　　　　年　　月　　日
発注者　住所　茨城県龍ケ崎市3710番地　　　　　　
氏名　龍ケ崎市長　　　　　　　　　　印　

受注者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(注)　1　議会の議決に付すべき変更契約であるときは、①を「建設工事変更請負仮契約書」と補正し、当該変更に伴い工期の変更が生じるときは、②には「本契約締結の日から　　日間延長(短縮)」と記載する。
　　　2　議会の議決に付すべき契約でないときは、特約条件を削除する。
　　　3　受注者が共同企業体を結成している場合においては、受注者の住所及び氏名の欄には、共同企業体の名称並びに共同企業体の代表者及びその他の構成員の住所及び氏名を記入する。
備考　この様式により難いものにあっては、必要に応じ適宜補正して使用すること。