様式第5号の3(第23条第3項関係)
分別解体等の計画等に関する説明書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
氏名(法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名)　　　　　　　
(郵便番号　　－　　　　)　　　電話番号　　　　－　　　－　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第12条第1項の規定により、対象建設工事の分別解体等の計画等に係る事項について説明します。
記
　1　工事の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　2　工事の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　3　説明内容　　添付資料のとおり
　4　添付資料
　　①別紙(別紙1～3のうち該当するものに必要事項を記載したもの)
　　　□　別紙1(建築物に係る解体工事)
　　　□　別紙2(建築物に係る新築工事等(新築・増築・修繕・模様替))
　　　□　別紙3(建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等))
　　②工程の概要を示す資料(出来るだけ図面、表等を利用する。)
　□欄には、該当個所に「レ」を付すこと。

(別紙1)
　	建築物に係る解体工事	　	
　1　分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法	工程	作業内容	分別解体等の方法(※)	
	①建築設備・内装材等	建築設備・内装材等の取り外し
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由(　　　　)	
	②屋根ふき材	屋根ふき材の取り外し
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由(　　　　)	
	③外装材・上部構造部分	外装材・上部構造部分の取り壊し
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	④基礎・基礎ぐい		基礎・基礎ぐいの取り壊し
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	⑤その他(　　　　)	その他の取り壊し
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
　※「分別解体等の方法」の欄については、該当が無い場合は記載の必要はない。
　2　解体工事に要する費用(直接工事費)　　　　　　　　　　　　　　　　円(税抜き)
　　(注)・解体工事の場合のみ記載する。
　　　　・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
　　　　・仮設費及び運搬費は含まない。
　3　再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類	施設の名称	所在地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　4　再資源化等に要する費用(直接工事費)　　　　　　　　　　　　　　　円(税抜き)
　　(注)・運搬費を含む。

(別紙2)
　	建築物に係る新築工事等(新築・増築・修繕・模様替)	　	
　1　分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法	工程	作業内容	分別解体等の方法(※)	
	①造成等		造成等の工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	②基礎・基礎ぐい	基礎・基礎ぐいの工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	③上部構造部分・外装	上部構造部分・外装の工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	④屋根	屋根の工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	⑤建築設備・内装等	建築設備・内装等の工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	⑥その他(　　　　)	その他の工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
　※「分別解体等の方法」の欄については、該当がない場合は記載の必要はない。
　2　解体工事に要する費用(直接工事費)　　　　　該当無し　
　3　再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類	施設の名称	所在地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　4　再資源化等に要する費用(直接工事費)　　　　　　　　　　　　　　　　円(税抜き)
　　(注)・運搬費を含む。

(別紙3)
　	建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等)	　	
　1　分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法	工程	作業内容	分別解体等の方法(※)	
	①仮設	仮設工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	②土工	土工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	③基礎	基礎工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	④本体構造	本体構造の工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	⑤本体付属品	本体付属品の工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
	⑥その他(　　　　)	その他の工事
□有　　□無	□手作業
□手作業・機械作業の併用	
　※「分別解体等の方法」の欄については、該当が無い場合は記載の必要はない。
　2　解体工事に要する費用(直接工事費)　　　　　　　　　　　　　　　　円(税抜き)
　　(注)・解体工事の場合のみ記載する。
　　　　・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
　　　　・仮設費及び運搬費は含まない。
　3　再資源化等をする施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物の種類	施設の名称	所在地	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　4　再資源化等に要する費用(直接工事費)　　　　　　　　　　　　　　　円(税抜き)
　　(注)・運搬費を含む。