様式第11号(第39条第4項関係)
完了(出来高)検査調書
履行確認決議	部長		次長		課長		課長補佐		主査
係長		

件名	　	
場所	龍ケ崎市	
契約金額	　	監督職員職氏名	印　	
契約相手方氏名	　	立会人職氏名	印　	
契約期間	　年　月　日～　年　月　日	工事担当課長	印　	
着手年月日	年　　月　　日　	延期又は中止の有無	　	
完了年月日	年　　月　　日　	検査年月日	年　　月　　日　	
完了届受理年月日	年　　月　　日　	成績	／100	
出来高金額	円　	部分払支払限度額	円　	
前金払支払済額	円　	部分払支払済額	円　	
出来高歩合	％　	今回請求額	円　	
検査結果	　契約書類及び設計図書に基づき完成検査を行つた結果、これらのとおり完成したことを確認する。
検査職員職氏名　　　　　　　　印　	
検査事項