様式第13号(第39条第4項関係)
物品等検収調書
履行確認決議	課長	　	課長補佐	　	係長	　	

件名	　	検査職員職氏名	印　	
納入場所	　	立会人職氏名	印　	
契約相手方氏名	　	受領者職氏名	印　	
契約金額	円　	査定支払額	円　	
契約年月日	年　　月　　日　	納入年月日	年　　月　　日　	
納入期限	年　　月　　日　	検査年月日	年　　月　　日　	
検査事項	
納品	検査	
年月日	品名	規格品質仕様	単位	数量	単価	年月日	合格数量	不合格数量	取引数量	査定支払額	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考