様式第14号(第39条第4項関係)
建設工事成績表
　	課長	課長補佐	係長	
	　	　	　	
件名	　	
場所	龍ケ崎市	
契約金額	　	監督職員職氏名	印　	
契約相手方氏名	　	検査職員職氏名	印　	
契約期間	　年　月　日～　年　月　日	立会人職氏名	印　	
完了年月日	年　　月　　日　	工事担当課長	印　	
検査年月日	年　　月　　日　	成績	／100	
採点基準	
考査項目	採点者区分	小計	
	監督職員	検査職員		
項目	細目	a	b	c	d	e	a	b	c	d	e		
A
施工体制	現場組織及び請負者の施工能力	4	3.5	3	2	1	　	点	
	現場代理人の技術力・統率力	4	3.5	3	2	1	　		
B
現場管理	工程管理	4	3.5	3	2	1	6	5	4	2	1	点	
	現場周辺対策及び地元渉外対策	5	4.5	3	2	1	　		
	現場内管理及び施工管理	5	4.5	3	2	1	　		
	安全管理及び安全対策等	5	4.5	3	2	1	6	5	4	2	1		
	関係法令等の遵守	4	3.5	3	2	1	6	5	4	2	1		
C
出来形及び品質	出来形及び出来形管理	5	4.5	4	3	1	10	9	7	5	3	点	
	品質及び品質管理	5	4.5	4	3	1	10	9	7	5	3		
	関係資料の作成整理	4	3.5	3	2	1	10	9	7	5	3		
D
出来映え	出来映え・機能難易度	　	7	6	5	4	3	点	
E
採点計	点　	点　	点