様式第15号(第42条の2関係)
中間前金払認定請求書

年　　月　　日

　龍ケ崎市長　殿

受注者　住所　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　

　下記の工事について、中間前金払の支払を請求したいので、要件を具備していることを確認されたく請求します。

記
	
工事名	　	
工事場所	　	
契約年月日	年　　月　　日	
工期	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
請負代金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
摘要	現在の進捗状況は、次のとおりです。
・工期は、工程表の約　　％を完了している。
・当該工事に係る作業に要する経費(出来高金額)は、請負代金額の約　　％です。	

　【添付資料】
　　工事履行報告書(様式第16号)