様式第16号(第42条の2関係)
工事履行報告書　(中間前金払用)
年　　月　　日

　龍ケ崎市長　殿

受注者　住所　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印　

　本書のとおり請負工事の履行状況を報告します。
	
工事名	　	
工事場所	　	
工期	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
請負代金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工種	構成比(％)	予定工程(％)	実施工程(％)	出来高金額(円)	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
小計	100	　	　	　	　	
消費税及び地方消費税額	　	請負代金額との比率
(　　　)％	
合計金額	　		
　【注意事項】
　　1　構成比は、直接工事費に占める各工種ごとの構成割合を、予定及び実施工程は報告時点の状況を、出来高金額は工事価格(請負代金額から消費税及び地方消費税を控除した金額)に占める構成比相当額に実施工程率を乗じたものを、請負代金額との比率は請負代金額に対する出来高金額の合計金額の割合を、それぞれ記入すること。なお、実施工程が確認できる資料(予定工程表に実施工程を記入したもの等)を添付すること。
　　2　実施工程の計は50％以上、請負代金額との比率は50％以上であること。