様式第2号(第3条関係)
　	01	1	新規	　	※02受付番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※03業者コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※
04	申請者の規模	　	05適格組合証明	年　月　日　
第　　　　　号	
		2	更新		　						
一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(測量・建設コンサルタント等)
　　　　　　　年度において、　　　　　　　で行われる測量・建設コンサルタント等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様
06　本社(店)郵便番号	　	　	　	―	　	　	　	　	

　フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
07　本社(店)住所	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
08　商号又は名称	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

09　役職	　	　	　	　	　	　	　	　	

　フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　フリガナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	
　代表者氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　印	10　担当者氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

11本社(店)電話番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	12　担当者電話番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	(内線番号	　	　	　	　	)	

13本社(店)FAX番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	14　メールアドレス	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

15　電子入札用ICカードの登録番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(16代理申請時使用欄)
16　申請代理人	申請代理人郵便番号
申請代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請代理人電話番号
申請代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
17　登録を受けている事業
登録事業名	登録番号	登録年月日	登録事業名	登録番号	登録年月日	登録事業名	登録番号	登録年月日	
測量業者	第　　　　　号	年　　月　　日	建築士事務所	第　　　　　号	年　　月　　日	建設コンサルタント	第　　　　　号	年　　月　　日	
地質調査業者	第　　　　　号	年　　月　　日	補償コンサルタント	第　　　　　号	年　　月　　日	不動産鑑定業者	第　　　　　号	年　　月　　日	
土地家屋調査士	第　　　　　号	年　　月　　日	司法書士	第　　　　　号	年　　月　　日	計量証明事業者	第　　　　　号	年　　月　　日	
　	第　　　　　号	年　　月　　日	　	第　　　　　号	年　　月　　日	　	第　　　　　号	年　　月　　日	
　　　　※欄については、記載しないこと。(以下同じ。)

1-1-2-10

　　　　「16電子入札用ICカードの登録番号」欄には、茨城県の電子入札システムでの企業IDを記入すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　A
　	※受付番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※業者コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
18　測量等実績高
　	　　　①　競争参加資格希望業種区分	②　直前1年度分決算	③　直前1年度分決算
　　合計実績高
(千円)　	
		年　　月から　
年　　月まで　
(千円)　	年　　月から　
年　　月まで　
(千円)　		
	測量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	土木関係建設コンサルタント業務	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	建築関係建設コンサルタント業務	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	地質調査業務	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	補償関係コンサルタント業務	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　※②③の金額は、いずれも消費税及び地方消費税を含まない金額を記載してください。

19　有資格者数(人)
　	一級建築士	二級建築士	建築設備士	建築積算資格者	一級土木施工管理技士	二級土木施工管理技士	測量士	測量士補	環境計量士	不動産鑑定士	不動産鑑定士補	土地家屋調査士	司法書士	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	技術士	　	
	総合技術監理部門(地質を除く対象科目)	建設部門	農業部門	森林部門	水産部門	上下水道部門	衛生工学部門	電気電子部門	機械部門	情報工学部門	総合技術監理部門(地質調査)	地質調査		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	第一種電気主任技術者	第一種伝送交換主任技術者	線路主任技術者	APECエンジニア	RCCM	地質調査技士	補償業務管理士	公共用地経験者	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

1-1-2-11

　	※受付番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	※業者コード	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20　建設コンサルタント及び補償コンサルタント登録業者の登録部門
建設コンサルタント業務	補償コンサルタント業務	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	
河川、砂防及び海岸・海洋	港湾及び空港	電力土木	道路	鉄道	上水道及び工業用水道	下水道	農業土木	森林土木	水産土木	廃棄物	造園	都市計画及び地方計画	地質	土質及び基礎	鋼構造物及びコンクリート	トンネル	施工計画、施工設備及び積算	建設環境	機械	電子電気	土地調査	土地評価	物件	機械工作物	営業補償・特殊補償	事業損失	補償関連	

21	区分	直前決算時
(千円)　	余剰(欠損)金処分
(千円)　	合計
(千円)　	
自己資本額	①(うち外国資本)
　　払込資本金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(	　	　	　	　	　	　	　	　	　	)	
	②準備金・積立金等	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	③次期繰越利益(欠損)金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	④　　　計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(P)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	⑤(P)(再掲)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

22　損益計算書	税引前当期利益(千円)(S)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	25	1　外国籍会社
　［国名：　　　　　　　　］	3　日本国籍会社
　［国名：　　　　　　　　］
　(外資比率：　　　　　％)
　［国名：　　　　　　　　］
　(外資比率：　　　　　％)	

23　貸借対照表	①　流動資産(千円)(m)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　外資状況			
	②　流動負債(千円)(n)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			2　日本国籍会社
　［国名：　　　　　　　　］
　(外資比率：　　　　100％)		
	③　固定資産(千円)(Q)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					
	④　総資本額(千円)(R)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　					

24　経営比率	①　総資本純利益率　(S／R×100)	　	　	　	．　　　(％)	　	26	①　創業	　　　年　　月　　日	
	②　流動比率　(m／n×100)	　	　	　	．　　　(％)		　営業年数等	②　休業期間又は転(廃業)の期間	　　　年　　月　　日　から
　　　年　　月　　日　まで	
	③　自己資本固定比率(P／Q×100)	　	　	　	．　　　(％)					
　		③　現組織への変更	　　　年　　月　　日	
		④　営業年数	　	　	　	年	

27　常勤職員の数
(人)　	①技術職員	②事務職員	③その他の職員	④　　計	⑤役職員等	※⑤は④の内数	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

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