様式第3号(第3条関係)
　物品―1
一般競争(指名競争)参加資格審査申請書(物品製造等)
　　　　　　年度において、龍ケ崎市で行われる物品製造等業務に係る競争に参加する資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
本社(店)郵便番号　	　	　	　	―	　	　	　	　	

本社(店)住所　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

フリガナ　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
商号又は名称　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

フリガナ　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　　印	
代表者氏名　	(役職)	　	　	　	　	　	　	　	　	(氏名)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		

電話番号　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	FAX番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

営業所郵便番号　	　	　	　	―	　	　	　	　	

営業所住所　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

フリガナ　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
商号又は名称　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

フリガナ　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
代表者氏名　	(役職)	　	　	　	　	　	　	　	　	(氏名)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	営業所委任	　	委任：1	

営業所電話番号　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	FAX番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

フリガナ　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
担当者氏名　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	電話番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
メールアドレス　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	内線番号	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	FAX番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

ISO認証取得　	ISO9000関連	　	ISO14000関連	　	

物品―2

No.	分類コード	　	大分類	中分類内容	小分類内容	その他(取扱メーカー、許可番号等)	
1	　		　	　	　	　	
2	　		　	　	　	　	
3	　		　	　	　	　	
4	　		　	　	　	　	
5	　		　	　	　	　	
6	　		　	　	　	　	
7	　		　	　	　	　	
8	　		　	　	　	　	
9	　		　	　	　	　	
10	　		　	　	　	　	
11	　		　	　	　	　	
12	　		　	　	　	　	
13	　		　	　	　	　	
14	　		　	　	　	　	
15	　		　	　	　	　	
16	　		　	　	　	　	
17	　		　	　	　	　	
18	　		　	　	　	　	
19	　		　	　	　	　	
20	　		　	　	　	　	

物品―3
自己資本額	区分	直前決算時
(千円)	余剰(欠損)金処分
(千円)	計
(千円)	決算後の増減額
(千円)	合計
(千円)	
	①	(うち外国資本)
払込資本金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	②	準備金・積立金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	③	次期繰越利益(欠損)金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	④	その他	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	⑤	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	⑥	(P)　　　　　　　(再掲)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

損益計算書	税引前当期利益(千円)(S)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
貸借対照表	①　流動資産(千円)(m)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	②　流動負債(千円)(n)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	③　固定資産(千円)(Q)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	④　総資本額(千円)(R)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

経営比率	①　総資本純利益率　(S／R×100)	　	　	　	　	(％)	
	②　流動比率　(m／n×100)	　	　	　	　	(％)	
	③　自己資本固定比率　(P／Q×100)	　	　	　	　	(％)	

外資状況	1　外国籍会社
［国名：　　　　　　］

2　日本国籍会社
［国名：　　　　　　］
　　比率(100％)	3　日本国籍会社
［国名：　　　　　　］

4　日本国籍会社
［国名：　　　　　　］

製造・販売の実績	直前2年度分決算	直前1年度分決算	前2ヶ年の平均実績高	
	　	から	　	から	　	から	　	から		
	　	まで	　	まで	　	まで	　	まで		
	　	(千円)	　	(千円)	　	(千円)	　	(千円)	　	(千円)