様式第20号(第43条関係)
年　　月　　日　　
　　　龍ケ崎市長　　　　　様
所管課長　　　　　　　　印　　
工事事故等報告書
商号又は名称	　	
住所又は所在地	　	
代表者氏名	　	
許可等番号	　	
許可等年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
営業所所在地	　	
関係工事名等	　	
関係工事等場所	　	
工事事故等発生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
工事事故等発生場所	　	
工事事故等の内容	該当要件(別表第　第　号)