様式第21号(第44条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　住所又は所在地
　　　商号又は名称
　　　代表者氏名　　　　様
龍ケ崎市長　　　　　　　　印　　
指名停止通知書
　　このたび、貴　が(の)　①　ことは、誠に遺憾である。
　　よつて、下記のとおり指名停止を行うこととしたので通知する。
　　今後はかかる事態が生ずることのないよう十分注意されたい。
　　②(今後はかかる事態が生ずることのないよう十分注意するとともに、今後の改善措置の詳細について報告されたい。)
記
　1　指名停止の期間　　③
　2　指名停止の理由　　④
　(注)
　　1　①には、措置要件に該当する事実を簡明に記載する。
　　2　②には、第44条第2項の適用がある場合に使用する。
　　3　③には、指名停止の始期及び終期を記載する。
　　4　④には、措置要件に該当する事実について発生日時、場所及び概要等を記載する。